На главную               Статьи

ПНЕВМОНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

ПНЕВМОНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ — инфекционное заболевание с локализацией воспалительного процесса в паренхиме легких и нарушением функций других систем организма.
Этиология. Пневмонию постнатального периода наиболее часто вызывают вирусно-бактериальные ассоциации. Доказана высокая восприимчивость новорожденных к вирусу гриппа А2, В, парагриппу, аденовирусам, респираторно-синцитиальной инфекции. Бактериальная флора представлена пневмококком, золотистым стафилококком, зеленящим и гемолитическим стрептококком, микоплазмой, а также грибами, простейшими, эшерихией. В последние годы возросла частота пневмонии, вызываемой грамотрицательной флорой (эшерихии, клебсиела, синегнойная палочка и др.). Инфицирование вирусами сопровождается, как правило, вирусемией, накоплением и размножением вирусов в тканях, поражением бронхолегочного аппарата, центральной нервной системы. Пневмония новорожденных всегда является тяжелым заболеванием. Это обусловлено особенностями реактивности организма незрелостью защитных приспособительных механизмов и особенностями преморбидного фона. К развитию пневмонии предрасполагают родовая травма, асфиксия, ателектазы и другие патологические состояния. Большое значение имеют и пренатальные факторы: заболевания матери по беременности, патология беременности, патологические роды, кровотечения и др.
Отрицательное влияние на состояние реактивности имеют дефекты ухода за ребенком - неправильный температурный режим, недостаточное проветривание помещения, нерациональное вскармливание. Источником заражения новорожденных в родильном доме может быть персонал детского отделения и инфицированное оборудование.
Патогенез. Ведущими механизмами являются нарушения гомеостаза. Гипоксемия и гипоксия вызывают разлитое торможение больших полушарий, что приводит к исчезновению условных рефлексов, истощению нервных клеток, нарушению деятельности дыхательного центра. Гиперкапния обусловливает резкое угнетение дыхательного центра, нарушение нервно-рефлекторной регуляции вегетативных функций — акта сосания, глотания, дыхания, а также изменения в сердечнососудистой системе. Также нарушается функция надпочечников, ферментативные процессы в эритроцитах и лимфоцитах, развивается отек легких и общий отечный синдром. При стафилококковой пневмонии изменения в легких с первых дней приобретают деструктивный характер и сопровождаются развитием генерализованной септической инфекции. К характерным особенностям пневмонии новорожденных относятся) быстрое развитие токсикоза в связи с нарушением состояния центральной нервной системы, вегетативных функций; склонность к генерализации воспалительного процесса; преобладание в патогенезе нарушений нервно-рефлекторной регуляции наиболее важных функций, сосудистых расстройств, развитие анемии, гиповитаминоза и снижение неспецифического иммунитета.
Клиника. При бактериальной пневмонии уже в начале заболевания отмечаются изменения в неврологическом статусе: вялость или общая повышенная возбудимость, нарушение сна, мышечный гипертонус, повышенная двигательная активность. Усиливается бледность кожи, периоральный цианоз, иногда — легкие приступы асфиксии и цианоза. Нередко развивается картина пневмонического токсикоза: повышается температура, нарастает неврологическая симптоматика, дыхание стонущее, учащается до 80—100 в 1 мин с изменением отношения дыхания к пульсу (1:2; 1:1,5; 1:1), появляется вздутие живота, может присоединяться диспепсический синдром. При осмотре отмечается вздутие грудной клетки, симптомы дыхательной недостаточности: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, напряжение крыльев носа, втяжение межреберий, над- и подключичных ямок, надчревной области. При плаче усиленная бронхофония. Кашель у новорожденных выражен не всегда, аналогом его может быть появление на губах пенистой слюны. При перкуссии часто определяется нормальный легочный звук или легкий тимпанит. Только при сливной пневмонии отмечается отчетливое укорочение перкуторного звука. При аускультации характерна асимметрия данных, изменение характера дыхания и его неодинаковая проводимость в различных участках грудной клетки. Нередко хрипы непостоянны, на ограниченных участках выслушиваются крепитирующив хрипы. Для правильной интерпретации физических данных следует помнить, что у ослабленных детей в связи с поверхностным дыханием хрипы могут не выслушиваться, и только аускультация в период глубокого вдоха помогает уловить характерные для пневмонии крепитирующие хрипы. У всех детей выражены изменения функции сердечно-сосудистой системы различной степени: расширение границ относительной сердечной тупости, приглушенность тонов, тахикардия, повышение уровня артериального давления. К наиболее ранним рентгенологическим симптомам пневмонии относятся: повышение прозрачности легочной ткани, усиление сосудистого рисунка в легких за счет переполнения сосудов. Пневмонические инфильтраты имеют вид очаговых теней, которые лучше всего видны в медиальных отделах легких, тогда как в периферических они покрыты вздувшейся легочной тканью. Воспалительно-инфильтративные уплотнения легочной ткани определяются вдоль долевых и сегментарных бронхов и в концевых отделах бронхоальвеолярной системы.
Защитно-приспособительные реакции дыхательной и сердечно-сосудистой систем у новорожденных в силу функционального несовершенства и малых резервов быстро истошаются, обусловливая резкое угнетение жизненно важных функций, снижаются также физиологические рефлексы.
Дыхательная недостаточность приводит к изменению кислотно-основного состояния, развитию декомпенсированного дыхательного метаболического или смешанного ацидоза. Наибольшая степень гипоксии, гиперкапнии и метаболических сдвигов наблюдается при развитии пневмонии в первые дни жизни, а также у новорожденных с пре- и постнатальной патологией. В возникновении дыхательной недостаточности определенную роль играет и несовершенство эритрона. При пневмоническом токсикозе отмечается значительное снижение числа эритроцитов и гемоглобина, преобладание его фетальных форм. В условиях гипоксии, ацидоза происходит усиление гемолиза, сокращение средней продолжительности жизни эритроцитов. Наряду с этим усиливается эритропоэз, увеличивается гликолиз, повышается активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, что играет компенсаторную роль в условиях кислородной недостаточности...
Длительность острого периода пневмонии у доношенных новорожденных варьирует от 4 до 24 дней. При продолжительном течении острого периода наблюдается некоторая волнообразность течения — смена периодов ухудшения и улучшения состояния. Процесс выздоровления, как правило, также протекает волнообразно. Клиническое выздоровление опережает ликвидацию структурных изменений в легких. У некоторых детей пневмония приобретает затяжное течение.
Среди микробных форм пневмонии новорожденных особое место занимает стафилококковая пневмония, которая бывает первичной и вторичной. Первичная пневмония развивается как самостоятельное заболевание при отсутствии в организме гнойных очагов, вторичная — как проявление сепсиса. Стафилококковой пневмонией чаще болеют ослабленные дети с неблагоприятным преморбидным фоном. Клиника стафилококковой пневмонии у новорожденных отличается быстрым нарастанием токсикоза, развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, увеличением печени и селезенки. Нередко наблюдаются диспепсические расстройства: частые срыгивания, жидкий стул, метеоризм. У доношенных детей в период стафилококковой бактериемии и генерализованной фазы процесса возникает гипертермический синдром. На рентгенограмме в начале заболевания определяют мелкоочаговые тени. Затем в легких появляется инфильтрация различной величины, в центре ее у некоторых больных образуется воздушная полость (булла) с округлыми контурами. Эти полости существуют длительный период и рассасываются через 1,5—6 мес.
Стафилококковая вторичная пневмония развивается как одно из проявлений септического процесса в фазе септикопиемии. Изменения в легких носят характер деструктивно-некротического процесса с образованием абсцессов различного калибра — от микроабсцессов до больших полостей. На рентгенограмме обнаруживают деструктивные изменения в легких, характеризующиеся появлением бесформенных очагов просветления, образованием в дальнейшем полости с гнойным отделяемым или плавающими секвестрами. Для стафилококковой пневмонии новорожденных типично поражение плевры с развитием плеврита, пиопневмоторакса (см. Плеврит. Пневмоторакс).
В клинической картине гриппозной пневмонии преобладают явления общего токсикоза с ранним поражением центральной нервной системы (гипертермия, судороги, гиперестезия, беспокойство, тремор, рвота, приступы асфиксии), геморрагический синдром, симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У новорожденных может быть молниеносное течение первично-гриппозной геморрагической пневмонии. На рентгенограмме определяют признаки отечно-геморрагического синдрома и очаговые инфильтративные изменения. Для пневмонии парагриппозной этиологии характерна значительная выраженность катаральных явлений — ринит, фаринготрахеит, ларинготрахеит. Пневмония часто возникает на 3—6-й день болезни. Характерна скудность физических изменений в легких при выраженных функциональных нарушениях (общая вялость, гшторефлексия, гипотония). Тяжелые формы пневмонии развиваются обычно у детей с отягощенным преморбидным фоном. На рентгенограмме обнаруживают участки воспалительной инфильтрации с образованием ателектазов и гиперплазией корневых и парамедиастинальных лимфатических узлов. Аденовирусной пневмонии также присущи катаральные симптомы — конъюнктивит, влажный кашель, ринит, выражены нарушения внешнего дыхания, цианоз. Пневмония бывает очаговой и сливной. В клинической картине пневмонии, развившейся на фоне респираторно-синцитиальной инфекции, преобладает упорный кашель с вязкой мокротой, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, сопровождающиеся значительным токсикозом. К рентгенологическим признакам относятся: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка вследствие отека и гиперемии, очаги инфильтрации, которые имеют тенденцию к слиянию.
Пневмоцистная пневмония новорожденных относится к группе протозойных заболеваний легких. Инкубационный период длится от 8— 10 дней до 20—30 дней. Чаще болеют ослабленные новорожденные и недоношенные дети. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем от медицинского персонала или от матери. Заболевание развивается постепенно, характерна определенная стадийность процесса. В начале заболевания отмечаются общая слабость, вялость, ухудшение аппетита, снижение массы тела. На рентгенограмме определяют мелкие ателектатические очаги и вздутие легочной ткани, утолщение легочной стромы, перибронхиальной и периваскулярной ткани. В период выраженных симптомов заболевания появляются одышка (до 140 в 1 мин), цианоз, коклюшеподобный кашель; характерен диссонанс между клиническими признаками дыхательной недостаточности, тяжестью состояния и скудостью физических изменений в легких. Рентгенологическая картина легких напоминает «хлопья снега»,— чередование участков уплотнения, сливающихся между собой, с нечеткими краями со вздутиями легочной ткани. В период репарации постепенно ликвидируются воспалительные очаги, однако уплотнение интерстициальной стромы может сохраняться длительное время. Течение заболевания волнообразное (от 3—5 до 7—8 нед). Летальность колеблется в пределах от 11 до 95 %. Из дополнительных методов диагностики наибольшее значение имеет обнаружение возбудителя в содержимом бронхов.
Микоплазменная пневмония у новорожденных начинается с сухого кашля, который держится обычно в течение 2 нед, затем появляются тимпанит, мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. На рентгенограмме определяют множество очагов уплотнения, иногда сегментарную инфильтрацию главным образом в нижних и средних отделах легких. Микоплазменная пневмония имеет тенденцию к затяжному течению с исходом в хронический процесс.
Диагностика. Распознавание пневмонии у новорожденных основано на анализе данных общего и эпидемиологического анамнеза, тщательного клинического наблюдения, рентгенологического, бактериологического и вирусологического исследований.