На главную               Статьи

ПНЕВМОНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Этиология. Возбудителем являются разнообразные микроорганизмы: бактерии (стафилококк, эшерихии, синегнойная палочка), вирусы, простейшие, микоплазма.
Патогенез. Различают аспирационную, ателектатическую, аэро-бронхогенную, гематогенную пневмонию.
Клиника. Бактериальная пневмония у недоношенных в силу незрелости функциональных регуляторных систем чаще всего развивается не остро, а постепенно. Начальными симптомами заболевания являются общая слабость, вялость, гипотония, гипорефлексия, признаки интоксикации — рвота, срыгивание, угнетение физиологических рефлексов явления дыхательной недостаточности. Замедляется прибавка в массе, появляются отеки, расстройства периферического кровообращения. Дыхательная недостаточность у недоношенных имеет свои особенности - значительное колебание частоты дыхания, нарушение его ритма, склонность к угнетению дыхания вслед за компенсаторным его учащением, появление эмбриональных типов дыхания. Отмечаются более выраженные чем у доношенных сдвиги кислотно-основного состояния, при внешне скудных проявлениях дыхательной недостаточности могут наблюдаться значительные нарушения внешнего дыхания. При тяжелом течении пневмонии нарушения в центральной нервной системе проявляются беспокойством, нарушением сна, гиперестезией или снижением кожной чувствительности, менингеальными симптомами, судорожным синдромом. Угнетены физиологические рефлексы и двигательный автоматизм.
Быстро развивается дистрофия, появляются отеки, вначале на лице, нижней трети живота, конечностях, а затем распространяются на спину и становятся диффузными. Характерно появление геморрагической сыпи на коже и видимых слизистых оболочках. У многих детей с первых дней болезни отмечается сухой мучительный кашель с пенистыми вязкими выделениями.
Нередко началу пневмонии у недоношенных предшествует диспепсический синдром. В период пневмолического токсикоза максимально выражены парентеральные расстройства (рвота, жидкий стул с примесью слизи и зелени). Параллельно развитию пневмонических симптомов у недоношенных быстро прогрессируют признаки гиповитаминоза и рахита, нередко присоединяются септические осложнения: отит, гнойный плеврит, абсцессы кожи и др. Средняя продолжительность течения пневмонии у недоношенных 1,5 мес.
Вирусная пневмония у недоношенных проявляется нарушением аппетита, появлением мучительного кашля, после которого развиваются синдром дыхательной недостаточности и осложнения. Температура субфебрильная, реже — высокая, лейкоцитоз отсутствует. Пневмоцистная пневмония клинически сходна с таковой у ловорожденных. Диагностика пневмоний указанной этиологии подтверждается рентгенологическими и серологическими исследованиями.
Аспирационная пневмония у недоношенных проявляется в первые 48 ч жизни. Клинически для нее характерны бледно-серая окраска кожи, синдром дыхательной недостаточности и метаболический ацидоз. Аускультативные и рентгенологические изменения обнаруживают вначале с одной стороны. Ателектатическая пневмония у недоношенных отличается затяжным течением.
Лечение. Своевременная госпитализация в специализированные отделения или соответствующие палаты соматических больниц. Температура воздуха в палатах — в пределах 20—22 °С для доношенных и 24 °С для недоношенных; влажность — 60—70%. В кювезах поддерживается температура 32—34 °С, влажность —60—80%. Все предметы ухода за ребенком (термометры, пипетки, наконечники для отсасывания слизи, резиновые баллончики) должны быть индивидуальными и кипятиться. Лечение комплексное с учетом состояния индивидуальной реактивности ребенка, степени его морфологической и функциональной зрелости. Предусматривает ликвидацию токсикоза, уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и воспалительного процесса в легких, а также сопутствующих заболеваний — анемии, гипотрофии и осложнений. Важным звеном является организация питания. В зависимости от тяжести состояния кормление проводится грудью, сцеженным молоком или через зонд. Общий объем жидкости за сутки вместе с молоком составляет 160—180 мл/кг массы тела. При тяжелых формах заболевания в период токсикоза количество молока и молочных смесей уменьшают на 1/3 или на 1/2. Необходимое количество жидкости компенсируется энтеральным (глюкоза, раствор Рингера) или парентеральным ее введением. Важное место в терапии больных новорожденных занимает аэро- и оксигенотерапия. Режим аэротерапии зависит от тяжести состояния и переносимости свежего прохладного воздуха. Сон детей при открытых фрамугах рекомендуется проводить в установленное режимом время 2 раза в сутки. Температура воздуха в палатах при этом в холодное время снижается для доношенных детей с 23 до 18— 17 °С, для недоношенных — с 24 до 22—20 °С. Дальнейшее снижение температуры проводят индивидуально по назначению врача. Под влиянием свежего воздуха уменьшаются беспокойство, цианоз, дыхание становится более глубоким и равномерным. Очень важно, чтобы соблюдалось свободное пеленание и одежда не стесняла движений ребенка. Детей с нарушенной терморегуляцией держат в специальных кювезах. Необходимо периодически изменять положение ребенка в постели, брать его на руки, производя при этом легкий поглаживающий массаж спины, живота. Если состояние ребенка очень тяжелое, аэротерапия должна проводиться очень осторожно. По мере улучшения состояния и адаптации к прогулкам режим аэротерапии расширяют.
Наряду с аэротерапией новорожденным с пневмонией показана оксигенотерапия. Из существующих методов оксигенотерапии для новорожденных наиболее рационален ингаляционный метод введения концентрированной смеси кислорода (40—45 %) при помощи кислородной палатки ДК.П-1 2—3 раза в сутки по 30—40 мин. Детям, находящимся в кювезе, оксигенотерапию проводят путем постоянной подачи кислорода от 2 до 4 л в 1 мин. Перспективным методом лечения новорожденных служит метод спонтанного дыхания с положительным давлением на выдохе. Он обеспечивает наиболее адекватный легочный газообмен. При умеренном нарушении функции дыхания рекомендуется кислородотерапия с использованием масок, катетеров. Борьба с дыхательной недостаточностью включает восстановление вентиляции легких, уменьшение легочной ги-пертензии и отека, улучшение процессов газообмена, кислотно-основного состояния, нормализацию сердечной деятельности. Улучшению аэрации легких и санации дыхательных путей способствуют регулярное отсасывание слизи электроотсосом, применение аэрозолей муколитических и других средств с помощью аппарата «Электроаэрозоль». При отеке легких назначают аэрозоль кислорода, пропущенного через 30—50 % спирт. Дегидратационный эффект оказывают дробные внутривенные вливания раствора 20 % глюкозы из расчета 5 мл/кг массы, плазмы 10 мл/кг массы, диуретические средства — лазикс или фуросемид из расчета 1—3 мг/кг массы внутрь или внутривенно, одновременно с препаратами калия (под контролем ионограммы), 10 % раствор маннитола или сорбитола в дозе 5 мл/кг массы. Введение диуретиков противопоказано при выраженной почечной недостаточности. Для снижения давления в малом круге кровообращения показано введение 2,4 % раствора эуфилли-н'а в дозе 0,1—0,15 мл/кг массы тела, который также оказывает диуретический эффект. При сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды (0,05 мл 0,05 % раствора строфантина, 0,1 мл 0,6 % раствора коргликона). Доза насыщения вводится в 3 приема: вначале 1/2 дозы, затем каждые 8 ч по 1/4 дозы. Со второго дня лечения переходят на поддерживающую дозу, которая составляет 1/5 дозы насыщения и дается 2 раза в день. При явлениях коллапса для нормализации артериального давления показано однократное введение вазопрессорных вминов: 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида или 0,1 — 0,2 мл 1 % раствора мезатона, а также глюкокортикоидов — гидрокортизона из расчета 5—10 мг/кг массы тела. Для восполнения ОЦК внутривенно капельно вводят плазму по 10—15 мл/кг массы, 10 % раствор глюкозы по 20—30 мл/кг массы и изотонический раствор натрия хлорида по 20—30 мл/кг массы. Сердечные гликозиды применяют вместе со стимуляторами обменных процессов в сердечной мышце, в частности кокар-боксилазой —10—15 мг/кг массы внутримышечно или внутривенно. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10 % раствор глюкозы 10 мл/кг массы с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5 % раствора калия хлорида. С целью улучшения энергетического обмена применяют также кальция пангамат —по 2 мг/кг массы в сутки. Инфузионную терапию проводят под контролем динамики массы тела бенка, показателей ионограммы, гематокрита и кислотно-основного остояния. Для борьбы с токсикозом вводят внутривенно капельно 10 % раствор глюкозы в сочетании с инсулином, гемодезом, реополиглкжином, 5 % раствором альбумина (5—10 мл/кг массы). При явлениях дегидратации объем вводимой жидкости увеличивают с учетом потери воды и солей. При возникновении признаков гипергидратации, симптомов отека мозга (гипертермия, судорожный синдром на фоне возбуждения или угнетения сознания) осуществляется дегидратационная и дезинтоксикацион-ная терапия с ограничением вводимой жидкости. Судорожный синдром купируют введением натрия оксибутирата (50—100 мг/кг массы), седуксена (2,5 мг/кг массы внутривенно), литической смеси.
Инфузионная терапия у недоношенных имеет свои особенности, так как организм таких детей склонен к обезвоживанию. Оптимальное количество жидкости составляет 70—80 мл/кг массы для детей с массой тела до 1500 г и 80—100 мл/кг —для детей с массой тела более 1500г. При тяжелых формах пневмонии в период токсикоза показана кортикостероидная терапия. Преднизолон назначают внутрь или внутривенно в дозе 1—2 мг/кг массы, гидрокортизон — внутримышечно по 5 мг/кг массы в сутки в 2 инъекции одновременно с препаратами калия. Курс гормональной терапии 5—8 дней. Наибольшей эффективностью при лечении пневмонии у новорожденных обладают антибиотики широкого спектра действия: цепорин, линкомицин, кефзол и полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, ампиокс). При тяжелом течении заболевания допустимо назначение двух антибиотиков, обладающих еи-нергическим действием: ампициллин и оксациллин, цепорин и полусинтетические пенициллины, причем один из антибиотиков вводят внутривенно. Полусинтетические пенициллины применяют в дозе 50—100 мг/кг массы тела, при стафилококковой пневмонии дозу увеличивают до 150— 200 мг/кг массы тела. Цепорин и антибиотики группы цефалоспоринов используют в дозе 60—80 мг/кг массы в сутки внутривенно или внутримышечно. Курс лечения полусинтетическими пенициллинами 10—12 дней, цефалоспоринами — 7—10 дней. Широким спектром действия а выраженным антистафилококковым действием обладает гентамин (гера-мицин), который назначают по 2—4 мг/кг массы в сутки на протяжении 5—8 дней. Этот антибиотик обладает выраженными миотоксическими свойствами, поэтому новорожденным его назначают только по жизненным показаниям в дозах, не превышающих фармакологические нормы. При пневмоцистной пневмонии наряду с антибиотиками применяют тшотивопаразитарные препараты: фуразолидон (10 мг/кг массы тела в 3—4 приема), аминохинолон, трихопол, делагил, акрихин (0,015— 0,025 г в сутки в 2—3 приема внутрь или в виде аэрозоля), бисептол. В период антибактериальной терапии обязательным является назначение антигистаминных препаратов, витаминов, ферментов и средств, нормализующих кишечную флору (бифидумбактерин, бификол).
При развитии пневмонии на фоне гриппозной инфекции показано назначение интерферона, при аденовирусной—дезоксирибонуклеазы в каплях в нос или в виде ингаляций в кислородной палатке по 1,5 мл 2 раза в день. Курс 3—6 дней. При стафилококковой пневмонии проводится иммунотерапия антистафилококковой плазмой, антистафилококковым гамма-глобулином. Плазму назначают из расчета 4—6 мл на 1 кг массы тела с интервалом 1—2 дня. Длительность курса лечения зависит от характера заболевания, возраста ребенка, тяжести состояния. Положительный эффект при лечении пневмонии у новорожденных оказывают лечебные ванны и физиопроцедуры в виде горчичных обертываний, аппликаций озокерита на область грудной клетки, при явлениях ринита — «сапожки» из парафина, ультрафиолетовое облучение, массаж, аэрозоли растворов щелочей, лечебных трав. В период репарации важными являются методы выхаживания, лечение по поводу гипотрофии, рахита, анемии, десенсибилизация и восстанавливающая терапия (массаж, дыхательная гимнастика, аэротерапия).