На главную               Статьи

МИКОЗЫ ЛЕГОЧНЫЕ

АКТИНОМИКОЗ ЛЕГКИХ — хроническое инфекционное неконтагиозное заболевание человека и животных, вызываемое лучистыми грибами. Микоз распространен во всех странах мира. Заболевают дети всех возрастов, обычно при условии снижения реактивности организма.
Этиология. Возбудитель заболевания — актиномицеты, микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами, широко распространены в природе. Встречаются как сапрофита в организме человека главным образом в полости рта, верхних дыхательных путях, пищеварительном тракте. Заболевание чаще связано с эндогенным распространением, реже является экзогенной инфекцией.
Патогенез. Возникновению актиномикоза легких способствует снижение сопротивляемости организма, дисбактериоз. Внедрившиеся в подслизистый слой или подкожную основу грибы дают начало специфической гранулеме, затем происходит их распространение контактным путем независимо от анатомических границ. Проникают в легкие из полости рта через средостение. Актиномицеты могут распространяться и по лимфатическим путям, очень редко — гематогенно.
Классификация. При диагностике актиномикоза нужно учитывать локализацию процесса, период болезни (начальный, выраженных явлений, выздоровление), форму (локализованная, распространенная, диссеминированная), стадию болезни.
Клиника. Актиномикоз легких (торакальный актиномикоз) может протекать разнообразно, вначале в виде хронического бронхита или затянувшейся интерстициальной пневмонии с пневмосклерозом. Первичная локализация — очаги в центральных участках легкого — трудно диагностируется. Однако рано возникает тупая боль в грудной клетке. В дальнейшем процесс протекает стадийно: 1) поражение легких с неясной симптоматикой (кашель, субфебрилитет); 2) вовлечение в процесс плевры-с развитием сухого, фибринозного и серозного плеврита и сморщивания легкого; 3) абсцедирование в легких и близлежащих тканях с переходом на грудную стенку, образованием твердых синевато-красных резко болезненных инфильтратов с подрытыми краями. После их вскрытия образуется свищ, мокрота становится гнойной, в ней обнаруживаются друзы актиномицет.
Диагностика. Клинические данные дополняются исследованием мокроты, в которой обнаруживают друзы актиномицет. С диагностической целью назначают кожно-аллергические пробы с актинолизатом. Меньшее диагностическое значение имеет реакция связывания комплемента с актинолизатом.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с пневмонией бактериальной, кандидамикозом, туберкулезом, абсцессом легких.
Лечение. Показаны антибиотики (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин), сульфаниламидные препараты в зависимости от чувствительности к ним бактериальной флоры и грибов. Иммунотерапия проводится актинолизатом внутрикожно, начиная с дозы детям 0,25 мл до 1 мл 2 раза в неделю в течение 3 мес, через 1 мес можно повторить курс; внутримышечно по 1,5 мл, тот же курс. В каждую точку вводят не более 0,25—0,5 мл. После клинического выздоровления назначают 1—2 противорецидианых курса, наблюдение — 2—3 года. Актиномицет-ную поливалентную вакцину (А и В) вводят внутрикожно от 0,1 до 1 мл (в каждую точку 0,1 мл) ежедневно, курс 3 мес, интервалы между курсами — 1 мес. Стимулирующая терапия состоит из курсов переливания крови, витаминотерапии. При инфильтратах показано хирургическое вмешательство.

АСПЕРГИЛЛЕЗ — грибковое заболевание человека, животных и птиц. Спорадические случаи заболевания встречаются во всех странах мира, эпизоотии — среди птиц (голуби).
Этиология. Вызывается плесневыми грибами — аспергиллами, которые в естественных условиях обитают в почве, на сырых стенах, пищевых продуктах.
Патогенез. Заражение происходит путем вдыхания, проглатывания спор или проникновения их через раневую поверхность. Заболевание не контагиозно. Аутоинфекция возникает при снижении сопротивляемости организма. Клиника. Проявления аспергиллеза весьма разнообразны. Различают следующие формы заболевания: поражение кожи и слизистых оболочек, органов зрения и слуха, висцеральные поражения и аллергические. Возможна генерализация процесса.
Среди висцеральных поражений наиболее частой локализацией являются легкие. Различают первичный и вторичный легочный аспергиллез. Первичный аспергиллез — профессиональное заболевание (напоминает ОРВИ, бронхит, бронхопневмонию) — у детей не встречается.
Вторичный аспергиллез чаще осложняет уже имеющееся у ребенка хроническое бронхолегочное заболевание. Клинически характеризуется нарастанием интоксикации на фоне затихающего процесса. Наиболее типичными симптомами являются кровохарканье и легочные кровотечения. Аспергиллезная пневмония сопровождается аллергическим бронхитом, осложняется ателектазами, которые могут мигрировать. С аспергиллами как своеобразными сенсибилизаторами связывают возникновение бронхиальной астмы. Встречаются аспергиллезные плеврит, менинго-энцефалит, эндокардит. Рентгенологическая картина при аспергиллезе чаще неспецифична, но могут быть так называемые аспергиллемы — опухолевые образования в легких, состоящие из плотного сплетения гриба, на рентгенограмме хорошо очерченные и окруженные узкой серповидной воздушной подушкой, напоминающей гриб.
Диагностика. Распознают на основании обнаружения характерных конидиеносцев со споровой головкой гриба в мокроте, гное, спинномозговой жидкости, ногтевых чешуйках, кусочках ткани. Серологические реакции и реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, кожно-аллергические пробы дополняют клинические данные.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с хронической пневмонией, туберкулезом, респираторными аллергозами.
Лечение. При аллергических проявлениях применяется специфическая гипосенсибилизация до снижения активности аллергических проб. Аутовакцина показана при тяжелых случаях заболевания. Из препаратов назначают внутрь 3 % раствор калия йодида (начиная с 1 десертной ложки 3 раза в день); внутривенно 10 % раствор натрия йодида, ингаляции этилйодида. В тяжелых случаях показаны противогрибковые антибиотики.

ГИСТОПЛАЗМОЗ — хронический преимущественно эндемический микоз, поражающий ретикулоэндотелиальную систему. Эндемические очаги зарегистрированы в США, Канаде, Африке, на Филиппинах, о. Ява. В СССР встречаются спорадические случаи. Болеют чаще дети. Этиология. Возбудитель гистоплазмоза относится к диморфным грибам (двухфазным грибам). В паразитической фазе (в гное, крови, моче и тканях) имеет вид овальных или округлых дрожжевых клеток, располагаясь внутриклеточно. У сапрофитической формы (в почве, культуре) имеется мицелий.
Патогенез. Заражение людей и животных происходит аэрогенным путем. У детей возможен энтеральный путь заражения. Гистоплаз-мы избирательно поражают ретикулоэндотелиальную систему и размножаются внутри клеток, вызывая их гибель. Происходит диссеминация процесса с образованием очагов некроза в различных органах и тканях. Большое значение в патогенезе диссеминированных форм имеет снижение реактивности организма. Первичный аффект образуется в легких в виде плотного очага треугольной формы, подвергается (как при туберкулезе) некрозу и обызвествлению, выражена реакция прикорневых лимфатических узлов, где образуются узелки. При вторичном диссе-минированном гистоплазмозе легких в центре пневмонического очага развивается казеозный некроз. Диссеминация может наступить уже при формировании первичного легочного комплекса. После перенесенного заболевания развивается длительный иммунитет.
Клиника. Инкубационный период 1—2 нед и более. Первичный гистоплазмоз протекает чаще в виде респираторного заболевания бессимптомно и заканчивается выздоровлением. Вторичная, или прогрессирующая, форма может возникнуть через 3—5 лет. В легких развиваются множественные мелкие кальцификаты. Клинически отмечаются высокая лихорадка, озноб, интоксикация, снижение массы тела, анорексия, анемия, лейкопения, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Мокрота может быть гнойной, с кровью. У детей процесс быстро генерализуется, характерно наличие инфильтратов различной величины, каверн, участков фиброза. Течение заболевания тяжелое, затяжное, летальность высокая. Диагностика. Распознают на основании обнаружения гистоплазм в жидкостях организма, в культуре тканей с использованием среды Сабуро. Важное диагностическое значение имеют внутрикожные пробы и серологические исследования (особенно реакция связывания комплемента) с гистоплазмином.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с туберкулезом, саркоидозом, ретикулезом.
Лечение. Медикаментозное. Назначают нистатин, леворин, амфо-терицин В, амфоглюкамин, микогептин (см. Лечение аспергиллеза) в сочетании с сульфадимезином, переливаниями крови, введением гамма-глобулина. Антибиотики (антибактериальные) применяют кратковременно для подавления вторичной флоры.

КАНДИДАМИКОЗ — заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами. Поражение легких при кандидамикозе может быть первичным и вторичным. К первичным относят формы болезни, возникшие у детей на фоне общего заболевания без поражения легких в результате длительного применения антибиотиков. Встречается крайне редко. Вторичный кандидамикоз — более частая форма и возникает на фоне поражения легких другой этнологии (пневмония, туберкулез, абсцесс легкого). л огня. Возбудитель заболевания широко распространен в природе и является нормальным сапрофитом кожи, слизистых оболочек дыхательных путей и кишок. Обнаруживается в почве, на фруктах и овощах. Источником заражения может быть носитель (20 % здоровых лиц) или больной острыми формами заболевания. Заражению способствует нарушение садатарно-гигиенического режима, особенно в бассейнах, банях.
Патогенез. Кандидамикоз развивается на фоне иммунодефицитных состояний, обусловленных продолжительным применением антибиотиков, гормонов, иммунодепрессантов. Развивающийся дисбактериоз приводит к увеличению грибковой микрофлоры и усилению ее патогенных свойств.
Классификация. Различают следующие варианты течения заболевания: поверхностный кандидоз (кожи, слизистых оболочек); хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз; висцеральный кандидоз (кандидоз дыхательных путей, мочевыделительной системы); вторичные (аллергические) формы кандидоза.
Клиника. Заболевание начинается обычно с поражения дыхательных путей в виде бронхита, ларингита с ларингоспазмом, в дальнейшем при прогрессировании процесса может развиться кандидозная пневмония.
Если кандидамикоз возник у детей со сниженной реактивностью организма и при иммунодефицитных состояниях на фоне пневмонии и длительной антибиотикотерапии, общее состояние ухудшается, температура субфебрильная, иногда высокая с ознобом. Характерен мучительный кашель со скудной или желеобразной мокротой, которая может в дальнейшем стать гнойной с белесоватыми комочками.
Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз — тяжелая форма грибковой инфекции, чаще встречается у детей раннего возраста. Заболевание, как правило, начинается с молочницы слизистой полости рта, затем поражаются ногтевые валики и ногтевые пластинки, кожа. Появляются гиперемированные, шелушащиеся пятна с инфильтрацией, бугорки, роговые отложения, возникает пневмония с затяжным течением, поражаются печень, почки, сердечно-сосудистая система. Наступает истощение организма, развивается кандидамикозный сепсис. При поражении легких в начале заболевания даже при выраженной клинической картине рентгенологические изменения могут отсутствовать. В дальнейшем отмечается усиление бронхососудистого рисунка, появляются мелкопятнистые тени с неправильными очертаниями и расплывчатыми границами. Инфильтративные тени имеют тенденцию к образованию затемнений с тяжами, идущими к корню легкого. Кандидозные инфильтраты могут подвергаться деструкции с образованием крупных или мелких полостей. Процесс чаще локализуется в нижних, средних и язычковых долях, но может захватывать и верхние отделы легких.
Диагностика. Основана на особенностях клинической картины заболевания — ухудшении течения легочного процесса после антибиоти-котерапип, появлении молочницы на слизистой оболочке полости рта, поражении кожи, ногтевых валиков и пластинок.
Грибы обнаруживают при микроскопическом исследовании мокроты или бронхиального содержимого, соскоба кожи, ногтевых пластинок, отделяемого язв, гноя, кала, крови, при посеве бронхиального секрета на среду Сабуро. Серологические реакции и реакцию связывания комплемента лучше проводить с аутокультурой. Применяются также кожные аллергические реакции.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с пневмонией другой этиологии, туберкулезом, сепсисом, муковисцидозом.
Лечение. Специфическими средствами при кандидамикозе являются противогрибковые антибиотики: леворин, амфотерицин, амфоглюкамин, микогептин.
Нистатин назначают детям грудного и младшего возраста из расчета 100000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 3—4 приема в течение 2 нед. Леворин рекомендуется детям до 2 лет по 25 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, 2—6 лет — по 20000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, старше 6 лет — по 200 000—250 000 ЕД 3—4 раза в день. Курс лечения 7—10 дней. Лечение можно повторить после 4—5-дневного перерыва (под контролем анализа крови). Натриевая соль леворина легко растворима в воде, применяется для ингаляций, полосканий, клизм, смачивания тампонов. Для ингаляций раствор готовится непосредственно перед употреблением из расчета 100000—200000 ЕД на 5 мл дистиллированной воды. Ингаляции проводятся 1—3 раза в день по 10—15 мин 7—10 дней. При ингаляциях иногда может возникнуть бронхоспазм, повыситься температура. В этих случаях ингаляции необходимо отменить. Для полосканий, смачиваний, клизм раствор готовится из расчета 20 000 ЕД на 1 мл. Леворин противопоказан при заболеваниях печени, острых желудочно-кишечных заболеваниях негрибковой этиологии, язвенной болезни желудка. Амфотерицин В назначают при глубоких и системных микозах. Эффективен при некоторых формах микозов (в том числе кандидозе). Применяется внутривенно, ингаляционно и местно (в виде мази). Выпускается во флаконах для внутривенного введения в дозировке 50 000 ЕД. Вводят капельно в течение 4—6 ч через день или 2 раза в неделю. При хорошей переносимости дозу для детей постепенно увеличивают от 75 до 400 ЕД на 1 кг массы тела. Раствор для ингаляций готовится непосредственно перед употреблением из расчета 50 000 ЕД на 10 мл дистиллированной воды. Ингаляции проводят 1—2 раза в день по 15—20 мин. Детям для ингаляции рекомендуется 1/4 флакона. Мазь для местного применения выпускается в тубах.
Амфоглюкамин (используют при кандидозе и других тяжелых микозах) эффективен при приеме внутрь, относительно хорошо переносится, применяется при грибковых поражениях пищеварительного тракта. Детям назначают 2 раза в день (после еды) в следующих разовых дозах: в возрасте до 2 лет — по 25000 ЕД (1/4 таблетки), 2—6 лет — по 100000 ЕД (1 таблетка), 6—9 лет — 150000 ЕД, 9—14 лет — 200 000 ЕД, старше 14 лет — по 200000 ЕД. Курс лечения 10—14 дней, в тяжелых случаях 3—4 нед.
Микогептин — по структуре близок амфотерицину В. Назначают при висцеральных формах микозов по 1/4—1 таблетке (в зависимости от возраста) 2 раза в день в течение 10—14 дней. В 1 таблетке — 0,25 г (250000 ЕД). Препарат противопоказан при нарушениях функции почек и печени, острых желудочно-кишечных заболеваниях негрибковой этиологии.

КОКЦИДИОИДОМИКОЗ — заболевание относится к экзогенным микозам. Поражаются внутренние органы, кожа и подкожная основа.
Этиология. Возбудитель — почвенный гриб. Инкубационный период 2—3 нед. Заболевание не контагиозно.
Патогенез. Заражение происходит воздушно-пылевым путем, возможно внедрение возбудителя через кожу, слизистые оболочки, кишки. При вдыхании спор поражаются легкие, причем распространяется грибок гематогенно и лимфогенно.
Клиника. Различают первичный и вторичный кокцидиоидомикоз. Первичный протекает по типу респираторного заболевания, заканчивается благополучно. Вторичный кокцидиоидомикоз развивается у 0,2—1 % больных в результате генерализации инфекции из первичного очага, поражает почти все органы — кожу и подкожную основу, лимфатические узлы, кости, внутренние органы и центральную нервную систему. На коже появляются плотные малоболезненные инфильтраты, которые подвергаются размягчению с последующим возникновением свищей. Легочные инфильтраты тоже подвергаются распаду и образуют кистоподобные полости.
Диагностика. Основана на обнаружении сферул в мокроте, получении культуры гриба на среде Сабуро. Кожные пробы с кокцидиои-дином и реакция связывания комплемента имеют вспомогательное значение.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с туберкулезом, другими грибковыми заболеваниями.
Лечение. Детям старшего возраста назначают противогрибковый антибиотик амфотерицин В (см. Лечение аспергиллеза). Эффективно сочетание нистатина, сульфадимезина, сульфадиметоксина.