На главную               Статьи

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Этиология. В детском возрасте инородные тела проникают в дыхательные пути, как правило, аспирационным путем и не являются редкостью, особенно у детей ясельного и дошкольного возраста. Аспирируются самые различные предметы: иглы, булавки, металлические и стеклянные шарики, мелкие значки, кусочки кости, зерна, колосья злаков, семечки и т. п.
Патогенез. Обтурация бронха инородным телом приводит к нарушению его дренажной функции, застою и инфицированию секрета, частичному или полному ателектазированию соответствующего сегмента, доли или всего легкого, с возможным последующим развитием фиброателектаза и бронхоэктазов.
Классификация. Инородные тела дыхательных путей подразделяются на органические и неорганические. Органические инородные тела подвергаются гниению, а неорганические (металлические) — коррозии. Те и другие откашливаются редко и, обтурируя бронх, нарушают дренажную функцию, способствуя развитию гнойно-воспалительного процесса в месте внедрения и дистальнее, в соответствующих разветвлениях бронха и легочной паренхиме, вентиляция которой в той или иной степени нарушается.
Клиника. В случае аспирации инородного тела в трахею возникает резкий кашель. При аускультации слышны хлопанье инородного тела снизу о рефлекторно сомкнутые голосовые связки. Большое инородное тело может полностью закрыть голосовую щель и вызвать асфиксию. При попадании инородного тела в бронхи (чаще в правый) клинические симптомы зависят от калибра обтурированного бронха и полноты обтурации. Ведущим симптомом здесь является кашель, который со временем становится менее судорожным, приступы его возникают все реже, иногда вовсе прекращаются; дальнейшее клиническое течение во многом зависит от характера инородного тела. Органические инородные тела, как правило, вызывают резкий воспалительно-деструктивный процесс в стенке бронха и окружающей легочной ткани, что может привести к формированию абсцесса. Особенно опасны в этом отношении колосья злаков, которые могут перфорировать стенку бронха и мигрировать в легочную ткань, плевральную полость и даже грудную стенку, с формированием вокруг них гнойных полостей. Неорганические предметы обычно вызывают менее выраженную воспалительную реакцию, однако острые инородные тела (иглы, булавки и пр.) также могут перфорировать бронх и мигрировать в окружающие ткани.
Диагностика. Перкуторные и аускультативные изменения можно четко определить лишь при полной обтурации крупного бронха с ателектазом легкого, а также при вентильном механизме обтурации с развитием эмфиземы легкого или его доли на стороне поражения. При неполной закупорке бронха клинические признаки могут быть стертыми и на помощь приходит рентгеновский метод. Рентгеноконтрастные инородные тела можно обнаружить на обзорной рентгенограмме, однако чаще встречаются неконтрастные предметы. В этих случаях помогают косвенные признаки, свидетельствующие о наличии инородного тела в бронхе: гиповентиляция легкого или его доли, вентильная эмфизема, симптом Гольцкнехта—Якобсона (смещение тени средостения при вдохе в сторону частичной закупорки бронха). Нередко причиной диагностических ошибок служат бессимптомные аспирации, когда приступы кашля трактуются, как проявления бронхиальной астмы, коклюша, хронического бронхита и пр.
Наиболее достоверным способом диагностики инородных тел дыхательных путей является бронхоскопический метод.
Диагноз ставится на основании: а) характерных анамнестических сведений (внезапное поперхивание с приступом кашля, иногда удушья); б) клинических проявлений (упорный, не поддающийся объяснению кашель, сухой или со скудным отхождением мокроты, иногда с примесью крови), ослабленное дыхание на стороне поражения (при обтурации крупного бронха); в) рентгенологических данных (ателектаз легкого, доли, гиповентиляция или долевая эмфизема, симптом Гольцкнехта — Якобсона); г) данных бронхоскопии, которая является решающим методом в постановке правильного диагноза и должна проводиться при малейшем подозрении на инородное тело.
Дифференциальная диагностика. Инородные тела дыхательных путей следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися приступами кашля и удушья (острый бронхит различной этиологии, бронхиальная астма, стенозы трахеи и бронхов врожденной, воспалительной и опухолевой природы).
Лечение. Методом выбора является извлечение инородных тел трахеи и бронхов через бронхоскоп. Исключением являются вколоченные инородные тела трахеи, которые удаляют путем трахеотомии. Бронхоскопия осуществляется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и ИВЛ специальным детским дыхательным бронхоско-пом Фриделя, снабженным инструментами для захвата и извлечения инородных тел. Манипуляция должна проводиться опытным бронхологом во избежание таких грозных осложнений, как разрыв бронха, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровотечение и пр. В отдельных случаях извлечь инородное тело через бронхоскоп не удается (вклиненные неорганические инородные тела, обильные кровоточащие грануляции, закрывающие инородное тело при длительном пребывании его в бронхе и т. п.). В подобных ситуациях показано оперативное вмешательство по схеме: торакотомия, бронхотомия, извлечение инородного тела, наложение бронхиального шва. Длительное пребывание инородного тела в бронхе (месяцы, годы) может привести к необратимым изменениям в дистальных отделах бронхиального дерева и легочной паренхиме (сегментарный или долевой пневмосклероз, бронхоэктазы). Поэтому после извлечения инородных тел, длительно обтурировавших бронхи, необходимо через 1—2 мес провести бронхоскопию и бронхографию с целью уточнения характера изменений. В случае резко выраженных необратимых нарушений в дистальном отделе бронха и легочной паренхиме возникают показания к радикальной операции (резекция пораженного участка легкого).
Прогноз. Благоприятный при своевременном квалифицированном удалении через бронхоскоп инородного тела.